srebro pr. 84, emalia; wym. 41 x 25 mm
Odznaka w kształcie rombu z niekompletnym uchwytem. Awers ze znakiem czerwonego krzyża w czerwonej emalii i grawerowanym napisem w języku rosyjskim OBSZCZINA ŚW. ELIZAWIETY. Rewers z grawerowanym napisem alfabetem rosyjskim P. V. Kulczyckiemu 1917. U dołu znaki złotnicze próby i cecha imienna złotnika LP.