Na awersie, centralnie, wizerunek orła na pięciobocznej tarczy; na ramionach napis ?NA/POLU/ CHWAŁY/1920?; na rewersie, pośrodku, wieniec z gałązek wawrzynu z owocami, przez który przechodzi skierowany ku górze miecz, na bocznych ramionach napis ?WALE/CZNYM?, na górnym bity numer nadania ?39606?; wstążka amarantowa z białymi paskami przy brzegach; mosiądz patynowany, wym. 44 x 44 mm