złoto, srebro, emalia, masa 140 g
W centrum umieszczona aplikacja z przedstawieniem herbu Jastrzębiec. Dziewięciopałkowa korona rangowa nad tarczą informuje, iż herb przysługiwał rodowi z tytułem hrabiowskim. W Rzeczypospolitej herbem Jastrzębiec z tytułem hrabiowskim pieczętowało się tylko osiem rodzin szlacheckich. Cechy srebra Cesarstwa Niemieckiego oraz importowe cechy austro-węgierskie.